实时三维经胸超声心动图在诊断二尖瓣脱垂中的应用价值 郭燕丽1 王海东2 杨康2 王文婷1 申斌1 郭爱民1（第三军医大学：1西南医院超声科，2 西南医院心外科，重庆400038） 摘要 目的：探讨实时三维经胸超声心动图在诊断二尖瓣脱垂中的临床价值。方法：34例二尖瓣脱垂伴中度以上反流患者，术前行实时三维经胸超声心动图检查，判断并记录二尖瓣瓣膜病变类型和小叶分区定位，并与外科手术对照。实时三维超声心动图和外科手术中二尖瓣的解剖定位均采用Carpentier命名法凯发娱官网站，将前叶分为A1、A2和A3，后叶分为P1、P2和P3凯发娱官网站。所有患者在行实时三维经胸超声心动图1周内行外科手术，由外科医师记录二尖瓣脱垂凯发娱官网站、腱索断裂等病理类型及二尖瓣小叶具体的病变部位。结果：实时三维经胸超声心动图能清晰地显示二尖瓣的前叶和后叶的形态和空间结构，并能分别从左房面和左室面观测二尖瓣及其腱索。与外科手术相对照，实时三维经胸超声心动图定性诊断二尖瓣脱垂的准确率为100%凯发娱官网站，诊断二尖瓣脱垂病因的准确率为94.1%（32/34），定位诊断二尖瓣前、后叶病变区域的准确率为91.2%(31/34)。结论：实时三维经胸超声心动图能清晰显示脱垂二尖瓣的病理形态凯发娱官网站凯发娱官网站，并对二尖瓣瓣叶进行准确分区和定位病变区域凯发娱官网站，为外科手术方式的制定提供可靠的依据，在诊断二尖瓣脱垂中具有重要的临床价值凯发娱官网站凯发娱官网站。 关键词：超声心动图描记术；实时三维；二尖瓣脱垂；定位 The value of real-time three dimensional transthoracic echocardiography in diagnosing mitral valve prolapse GUO Yan-li1, WANG Hai-dong2, YANG Kang2, WANG Wen-ting1, SHEN Bin1, GUO Ai-ming1 1 Department of Utrasound, 2 Department of Cardial and Thoracic Surgery, Southwest Hospital, the Third Military Medical University, Chongqing, China凯发娱官网站，40038 Abstract: Objective To evaluate the value of real-time three dimensional transthoracic echocardiography in diagnosing mitral valve prolapse. Methods Thirty four patients with mitral valve prolapse with moderate mitral regurgitation were examined by real-time three dimensional transthoracic echocardiography preoperatively.The categories of mitral pathological change and compartmental localization were judged and recorded comparing with surgical findings. Carpentier’ared with surgery findings, the accuracy rate of real-time three dimensional transthoracic echocardiography in diagnosing mitral valve prolapse was 100% qualitatively,94.1%(32/34) in diagnosing the categories of mitral pathological change, and 91.2%(31/34) in localizing the diseased region with the anterior and posterior mitral valve. Conclusions Real-time three dimensional transthoracic echocardiography could clearly display the pathological shape of the mitral valve prolapse, localize the diseased region accurately, and provide reliable evidence to design surgical procedure plans. It plays important role in diagnosing mitral valve prolapse. Key Words: echocardiography; real-time three dimension; mitral valve prolapse; localization 二尖瓣脱垂是常见的心脏瓣膜病，发病率高达一般人群的4%-7%，术前明确MVP的部位、性质和范围对于患者手术方式的确定具有重要的临床意义[1]。实时三维经胸超声心动图（real-time three dimensional transthoracic echocardiography, RT-3D-TTE）具有无创伤性、操作简单凯发娱官网站凯发娱官网站、成像速度快的特点，能实时动态地显示二尖瓣脱垂的形态和空间结构，为临床医师提供详细的诊断信息[2]。本研究将RT-3D-TTE技术应用于34例二尖瓣脱垂患者术前诊断，并与外科手术对照，目的 基金项目：第三军医大学临床创新基金（2008XG14）Supported by the Clinical Project of the Third Military Medical University（2008XG14）作者简介：郭燕丽（1971-）凯发娱官网站，女，甘肃兰州市人，博士，主任医师凯发娱官网站。主要从事超声心动图和心脏可视化方面的研究，发表论文20余篇。电线E-mail： 基金项目：第三军医大学临床创新基金（2008XG14） Supported by the Clinical Project of the Third Military Medical University（2008XG14） 作者简介：郭燕丽（1971-），女，甘肃兰州市人，博士，主任医师。主要从事超声心动图和心脏可视化方面的研究，发表论文20余篇。电线E-mail： HYPERLINK mailto:guoyanli71@ guoyanli71@ 通讯作者：杨康 1 资料与方法 1.1 研究对象 2008年2月至2009年12月来我院就诊的34例二尖瓣脱垂患者，其中男性12例凯发娱官网站，女性22例，年龄12-46岁，平均(22.3±9.7岁)；34例患者均在进行了RT-3D-TTE检查后7天内行外科手术。经手术证实，其中二尖瓣前叶脱垂21例，后叶脱垂13例凯发娱官网站凯发娱官网站。28例行二尖瓣成形术，6例行二尖瓣人工瓣置换术凯发娱官网站。 仪器与方法 1.2.1 方法：RT-3D-TTE采用Philips IE33彩色多普勒超声诊断仪。探头为X3-1，探头频率为1-3MHz。受检者取左侧卧位，常规应用二维彩色多普勒超声心动图于左心室长轴观和心尖四腔观显示二尖瓣前瓣或后瓣瓣叶的任何部位超过瓣环水平和中度以上反流后凯发娱官网站，连接心电图，改用实时三维探头X3-1探头，将探头置于心尖部，在心尖部四腔切面仔细调整探头声束和增益，得到理想的图像后嘱患者屏气，启动全容积显像方法，经心电图自动触发凯发娱官网站，采集4个相邻的15o×60 o的“蛋糕块”，形成60 o×60 o的宽角“金字塔”样全容积三维数据库并储存凯发娱官网站。 1.2.2 图像处理：脱机应用Qlab 6.0软件，可以在四腔心切面采集到的“金字塔”形三维数据库，应用任意旋转键和切割功能键，任意旋转和切割图像，使需观察的二尖瓣及瓣下结构显示满意，分别从左心室、左心房面观察二尖瓣短轴，追踪二尖瓣及其腱索情况时凯发娱官网站，可进行冠状面和矢状面的切割，显示二尖瓣前叶和后叶及其腱索的空间结构，其中左心房面切割所显示的二尖瓣前后叶与外科手术视野一致。按照Carpentier 对二尖瓣的解剖命名法,前、后叶分别被划分为外侧(A1 、P1) 、中间(A2 、P2) 及内侧(A3 、P3) 共六个区域。 统计方法 应用SPSS13软件包进行统计学分析。 2 结果 2.1 二尖瓣脱垂的RT-3DE-TTE图像特征 应用Qlab软件可将二尖瓣的RT-3D-TTE图像进行的任意旋转和切割凯发娱官网站，能清晰地显示了二尖瓣前、后叶的的形态和空间结构凯发娱官网站，并能分别从左房面和左室面观测二尖瓣各个小叶及其腱索，特别是能模拟手术视野从左房面观察二尖瓣的整体形态，并能显示出不同区域的病变瓣膜。 二尖瓣前叶脱垂的患者，从左心室面切割后观察，二尖瓣前叶A1区可见一个回声失落，其它区域二尖瓣前、后叶关闭线）；从左心房往左心室方向观察，在心脏收缩期脱垂的瓣膜组织突向左心房，局部隆起，回声增强与正常瓣膜间有明显的边界(图2)凯发娱官网站。二尖瓣后叶脱垂伴发育不良的患者凯发娱官网站，从左室面观察二尖瓣后瓣与前瓣关闭线区域回声紊乱伴有失落（图3）；模拟外科手术视野凯发娱官网站，从左心房面观察后瓣P1和P2交界区仍有回声失落（图4），提示二尖瓣后瓣部分区域有发育不良。 2.2 RT-3DE-TTE诊断二尖瓣脱垂及病因的准确性分析 应用RT-3D-TTE诊断定性诊断二尖瓣脱垂的准确率在100%。RT-3D-TTE能实时动态地显示脱垂瓣叶和腱索的关系，能清晰地显示二尖瓣瓣叶及其腱索断裂（图5），除RT-3D-TTE诊断的2例因二尖瓣腱索断裂而引起的二尖瓣脱垂术中证实为单纯性腱索延长，其余32例患者的二尖瓣脱垂原因均被RT-3D-TTE诊断出来，RT-3D-TTE诊断二尖瓣脱垂病因的准确率为94.1%。应用RT-3D-TTE诊断34例患者二尖瓣脱垂的病因及其对应的手术结果和手术方式见表1。 表1 应用RT-3D-TTE诊断34例患者二尖瓣脱垂的病因及其对应的手术结果和手术方式 RT-3D-TTE 手术结果 手术方式 单纯性腱索断裂 17 15 二尖瓣成形术 腱索单纯延长 10 12 二尖瓣成形术 后瓣先天性发育短小、后叶腱索发育不良 2 2 1例二尖瓣成形术 1例二尖瓣置换术 腱索断裂伴赘生物形成 3 3 二尖瓣置换术 腱索增厚延长伴二尖瓣瓣叶裂隙 2 2 二尖瓣置换术 2.3 RT-3D-TTE定位二尖瓣病变区域 34例二尖瓣脱垂患者中，其中有3例患者的RT-3D-TTE与术中结果不一致，分别是：1例RT-3D-TTE诊断为A1脱垂，术中显示A1和A2均有病变伴有脱垂；1例RT-3D-TTE诊断为A3脱垂凯发娱官网站，术中显示A2和A3均有病变伴有脱垂； 1例RT-3D-TTE诊断为P2脱垂，术中显示P1和P2均有病变伴有脱垂。定位诊断二尖瓣前凯发娱官网站、后叶病变区域的准确率为91.2%(31/34)凯发娱官网站。RT-3D-TTE诊断二尖瓣前叶和后叶具体脱垂区域见表2。 表2 RT-3D-TTE检测34例二尖瓣脱垂患者瓣膜病变分区与手术结果比较 脱垂区域 RT-3D-TTE检出病变区域例数 术中检出脱垂区域例数 A1 3 2 A2 2 2 A3 2 1 A1和A2 7 8 A2和A3 5 6 A1、A2和A3 2 2 P1 0 0 P2 4 3 P3 2 2 P1和P2 4 5 P2和P3 2 2 P1、P2和P3 1 1 合计 34 34 3 讨论 二尖瓣脱垂（mitral valve prolapse，MVP）是指二尖瓣叶和瓣下结构向左心房侧移位或滑脱，主要表现为二尖瓣叶在心脏收缩期部分或全部脱向左心房超过二尖瓣环水平者,绝大多数伴有不同程度的二尖瓣反流[3]。目前根据不同的瓣膜病因及瓣膜反流机制选择瓣膜置换凯发娱官网站、瓣膜成形及人工瓣环植入术等手术方案，特别是瓣膜成形术的发展，由于其能减少因瓣膜置换带来的左室功能损伤凯发娱官网站、感染性心内膜炎以及血栓形成等并发症和终身服用抗凝剂的弊端凯发娱官网站，提高了患者的生活质量，目前已广泛应用于临床 [4]凯发娱官网站。对于二尖瓣病变的原因、瓣膜病变分区进行准确的分析和定位是选择外科手术方案、确保手术成功的关键。二维经胸和经食道超声心动图在诊断和术中检测二尖瓣脱垂中具有重要的临床价值，但由于二尖瓣装置的结构较为复杂，完整地显示上述二尖瓣装置一直是二维超声心动图的难点，而RT－3D-TTE能克服二维超声心动图的不足凯发娱官网站，它能实时显示二尖瓣装置的三维整体结构和活动状态，特别是能清晰地显示二尖瓣前后叶的三个分区[5]。本研究结果显示，RT-3D-TTE能实时动态、完整地显示二尖瓣前瓣较大，后瓣较前瓣明显短小似裙边，并能从左房面和左室面全面观察二尖瓣及其腱索的形态和活动情况，二尖瓣脱垂具有典型的RT-3D-TTE图像特征，主要为：从左心房往左心室方向观察凯发娱官网站，在心脏收缩期脱垂的瓣膜组织突向左心房，局部隆起凯发娱官网站，与正常瓣膜间有明显的边界；从左室面向左房面观察凯发娱官网站，收缩期二尖瓣前瓣和后瓣关闭线不完整凯发娱官网站，沿着关闭线走形可探及回声失落区域凯发娱官网站，为脱垂的瓣膜组织突向左房造成前瓣和后瓣对合不良所造成。 已有研究表明，RT-3D-TTE在动态显示二尖瓣脱垂的三维病理解剖结构中具有重要的临床价值[6]。本组研究结果显示凯发娱官网站，除RT-3D-TTE诊断的2例因二尖瓣腱索断裂而引起的二尖瓣脱垂患者术中证实为单纯性腱索延长，其余32例患者的二尖瓣脱垂原因均被RT-3D-TTE诊断出来凯发娱官网站，包括RT-3D-TTE诊断二尖瓣脱垂病因的准确率为94.1%，表明RT-3D-TTE在诊断和分析二尖瓣脱垂的病因中具有重要的临床意义凯发娱官网站，可以清晰地显示二尖瓣脱垂时瓣叶及其腱索的病理改变凯发娱官网站，但是分析图像时要特别注意腱索延长和腱索断裂的区别。 术前二尖瓣脱垂部位的准确定位对于患者外科手术方案的制定和实施具有重要意义 [7]。既往二维经胸超声心动图和经食道超声心动图不能完整地显示二尖瓣前瓣和后瓣的形态和活动凯发娱官网站，因此不能准确地区分二尖瓣前瓣和后瓣的六个小瓣分区[8]，本研究显示，RT-3D-TTE定位诊断二尖瓣前瓣和后瓣病变部位的准确率为91.2%(31/34)，表明RT-3D-TTE能弥补上述超声心动图技术的不足，实时动态地显示出二尖瓣的六个小瓣分区，为术前指导外科选择合理的手术方案提供了无创伤性的检测方法。新近应用于临床的实时三维经食道超声心动图（real-time three dimensional transesophageal echocardiography, RT-3D-TEE）能较RT-3D-TTE更清晰地显示二尖瓣前凯发娱官网站、后叶的形态和空间结构，在二尖瓣成形术中具有重要的应用价值，但RT-3D-TEE探头价格昂贵，并且要将探头置入患者的食道内进行成像，更适合在手术中进行实时评估二尖瓣病变情况[9]，而我们的研究表明，RT-3D-TTE具有操作简单、无创伤性等优点凯发娱官网站，可常规应用于二尖瓣病变的诊断和治疗中。 参考文献 王新房.实时三维超声心动图———超声技术领域内的新突破[J].中华超声影像学杂志[J],2003,12(2):71-75. 王炯凯发娱官网站，李治安凯发娱官网站，张纯，等. 经胸超声心动图详细定位二尖瓣脱垂部位在二尖瓣成形中的应用价值. 中华超声影像学杂志凯发娱官网站，2006，15（3）：171-175 何怡华，李治安，谷孝艳，等. 二尖瓣病变定位经食道超声检查与术中发现的对照研究[J]. 心肺血管病杂志凯发娱官网站，2009，28（5）：314-317 Agricola E, Oppizzi M, Pisani M, et al. Accuracy of real-time 3D echocardiography in the evaluation of functional anatomy of mitral regurgition. Int J Cardiol, 2008, 127:342-349 Sugeng L,Coon P, Weinert L, et al. Use of real-time 3-dimensional transthoracic echocardiography in evaluation of mitral valve disease. J Am Soc Echocardiogr, 2006;19:413-421 Pyan LP, Salgo IS, Gorman RC, et al. The emerging role of three –dimensional echocardiography in mitral valve repair. Semin Thorac Cardiovasc Surg, 2006,18:126-134 潘文明，舒先红，王琴，等. 经食管超声心动图术中评价PV-4人工腱索植入二尖瓣成形术. 中国超声医学杂志[J]，2007；23（9）：684-686 Delabays A, Jeanrenaud X, Chassot PG, et al. Localization and quantification of mitral valve prolapse using three-dimensional echocardiography. 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